作者：李文獻(xiàn)教授 上海復(fù)旦大學(xué)附屬眼鼻喉醫(yī)院麻醉科主任
喉罩麻醉已占據(jù)所在我科室全身麻醉的半壁江山,，其所在麻醉科喉罩累計(jì)使用量已超過(guò)3萬(wàn)例,，其中90%以上為可彎曲喉罩。
五官科手術(shù)為什么要用喉罩,？
① 五官科手術(shù)的特點(diǎn)和工作傳統(tǒng)要求麻醉超速運(yùn)轉(zhuǎn),；五官科手術(shù)特點(diǎn)為，時(shí)間短,、數(shù)量大且傳統(tǒng)上均在門診實(shí)施,。② 氣管內(nèi)導(dǎo)管已不能滿足大量精細(xì)手術(shù)的要求，需要更好的氣道控制方式,，如眼內(nèi)手術(shù),、耳內(nèi)手術(shù)、鼻科手術(shù)等要求蘇醒期絕對(duì)安靜,，而喉罩可以兼顧運(yùn)轉(zhuǎn)快,、操作簡(jiǎn)便、刺激小3項(xiàng)要求,。③ 越來(lái)越多的聲門外通氣裝置被引入臨床,。
喉罩與現(xiàn)代麻醉藥物的結(jié)合，可以使手術(shù)的高效率周轉(zhuǎn)成為可能,。① 麻醉誘導(dǎo)和建立氣道可以在無(wú)靜脈通道下完成,；② 維持氣道低反應(yīng)性有助于術(shù)中采取控制性低血壓；③ 拔除喉罩操作簡(jiǎn)單,，可以使蘇醒過(guò)程更加安全,，此外，復(fù)蘇專職隊(duì)伍（PACU）的培訓(xùn)相對(duì)輕松,。
氣管內(nèi)導(dǎo)管或可彎曲喉罩的選擇取決于麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn),、手術(shù)的持續(xù)時(shí)間和患者自身因素,。鼻外科手術(shù)期間采用可彎曲喉罩是設(shè)備使用方面的一種進(jìn)步。直覺(jué)上氣管內(nèi)導(dǎo)管能夠更有效的保護(hù)氣道,，然而,，事實(shí)并非如此。1993年發(fā)表在《英國(guó)麻醉學(xué)雜志》上的一項(xiàng)研究顯示,，喉罩較氣管內(nèi)導(dǎo)管更能有效保護(hù)保護(hù)氣道,，使氣道免受其上方的污染（見(jiàn)表）。此外,，喉罩不但不增加誤吸風(fēng)險(xiǎn),，反而有利于減少咽喉部血液的下流。
我所在科室使用喉罩的手術(shù)包括：幾乎所有的眼科手術(shù),、鼻內(nèi)鏡手術(shù),、扁桃體及增值體摘除術(shù)、耳內(nèi)手術(shù),、其他,；兒童患者盡量使用喉罩。
成功實(shí)施喉罩麻醉需要關(guān)注的問(wèn)題
成功實(shí)施喉罩麻醉需要關(guān)注的問(wèn)題包括：
① 如何正確置入喉罩：手法和時(shí)機(jī),；
② 如何選擇合適型號(hào)的喉罩,；
③ 喉罩位置判斷；
④ 喉罩麻醉維持,；
⑤蘇醒期拔除喉罩的時(shí)機(jī),；
⑥ 并發(fā)癥；
⑦ 何時(shí)選擇放棄喉罩,。
如何正確置入喉罩——手法
經(jīng)典“手指導(dǎo)引法：① 用中指打開(kāi)口腔同時(shí)以食指緊壓罩囊尖于硬腭板上,；② 向后方用力保持喉罩平滑下移，注意用另一手保持頭部伸展,；③ 只有當(dāng)感知有明顯阻力時(shí)方可停止喉罩前行,；④ 在移出食指前對(duì)側(cè)手應(yīng)下壓喉罩以防止移位，此后給罩囊充氣,，通常會(huì)發(fā)現(xiàn)喉罩通氣管外移,。
對(duì)于可彎曲喉罩，“手指導(dǎo)引法”是最可靠的方法,。對(duì)于其他經(jīng)典喉罩,，經(jīng)典手指導(dǎo)引法（有或無(wú)手指導(dǎo)引法）+側(cè)旋90°或者135°或者180°，基本能置入到位,。
我所在科室喉罩置入手法為經(jīng)典手指導(dǎo)引法,，成功率令人滿意。
喉罩置入時(shí)機(jī)
科室進(jìn)行試驗(yàn)得出：對(duì)于10 kg以內(nèi)兒童,，應(yīng)以七氟烷吸入誘導(dǎo)為主,，必要時(shí)輔以1 mg/kg丙泊酚,，盡可能保留自主呼吸，盡量少用阿片類藥物,。對(duì)于10 kg以上兒童,，采用丙泊酚或七氟烷加芬太尼或瑞芬太尼誘導(dǎo)，用或不用肌肉松弛藥,。嬰幼兒喉罩置入時(shí)機(jī)：深麻醉下,，但要能夠保留自主呼吸。右美托咪定有助于嬰幼兒在保留自主呼吸下置入喉罩,。
如何選擇合適的型號(hào)
可以選擇偏大一號(hào)的喉罩，體重不一定是選擇喉罩型號(hào)的唯一因素,，10 kg以內(nèi)嬰幼兒可以選擇2#可彎曲喉罩,。
喉罩位置判斷
判斷喉罩位置的方法：① 置入過(guò)程順利；② 壓力控制呼吸（PCV）模式,，15 cm H2O不漏氣或輕微漏氣,，潮氣量滿意（一般＞10 mL/kg）；10 cm H2O潮氣量也可以接受,，但應(yīng)無(wú)漏氣,，CO2波形正常；③ 胸廓起伏正常,，聽(tīng)診無(wú)胃充氣,，呼吸音正常。
喉罩麻醉維持
喉罩麻醉維持中并不總是需要保留自主呼吸,。喉罩位置滿意時(shí)通氣方式并不重要,；喉罩位置不滿意時(shí)，小兒尤其是幼兒需恢復(fù)自主呼吸,，嬰兒應(yīng)盡可能保留自主呼吸,。吸入麻醉可減少氣道分泌物，保持良好的肺順應(yīng)性,，蘇醒期對(duì)喉罩耐受良好,，可能更有利于氣道管理。淺麻醉是喉罩麻醉不良事件的根源,。
拔除喉罩的時(shí)機(jī)
合作患者待清醒張口拔除,；無(wú)牙嬰幼兒可等待其自行吐出；不合作患者可根據(jù)通氣指標(biāo)在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下拔除,；放置側(cè)臥位等待蘇醒有助于減少拔管不良事件,。需要注意的是，拔除喉罩同誘導(dǎo)過(guò)程一樣需保持高度警惕,。
發(fā)現(xiàn)誤吸后的處理：頭低位,、純氧吸入,、加深麻醉、充分吸引,。
喉罩麻醉的益處
喉罩對(duì)醫(yī)院眼科全身麻醉的改變：為患者帶來(lái)了舒適,，為麻醉醫(yī)師帶來(lái)了方便，為眼科醫(yī)師帶來(lái)了效率,；為嬰幼兒眼科麻醉的棘手問(wèn)題提供了一條解決之道,。
喉罩醫(yī)院耳鼻喉科全身麻醉的改變：為傳統(tǒng)耳鼻喉科麻醉帶來(lái)了新的選擇：鼻科全身麻醉、眼科全身麻醉,、部分面頸部手術(shù)麻醉,、全身麻醉蘇醒期管理（如氣道異物手術(shù)）。
為傳統(tǒng)耳鼻喉麻醉麻醉帶來(lái)尋求新技術(shù)的興趣：在院內(nèi)外科室開(kāi)啟了一個(gè)宣傳的窗口,，使醫(yī)院了解了麻醉科推進(jìn)新技術(shù)的熱情和能力,，“以點(diǎn)帶面“，擴(kuò)大與麻醉同行的交流,。這些都為醫(yī)院朝更高效率邁進(jìn)打下了基礎(chǔ),。
特別提示
喉罩是一個(gè)簡(jiǎn)單實(shí)用且對(duì)患者和麻醉醫(yī)師都有益的工具，不要把簡(jiǎn)單的事情復(fù)雜化,，我們需要的只是一些基本培訓(xùn),。喉罩不是解決100%氣道問(wèn)題的工具，但如果你有喉罩的使用經(jīng)驗(yàn),，遇到此類問(wèn)題時(shí)應(yīng)該在第一時(shí)間想到喉罩,。麻醉醫(yī)師都可以很好地掌握喉罩，但如果要管理好喉罩麻醉,，大家都需要改變一些臨床思維（通氣量,、模糊、蘇醒,、麻醉深度等）,。在將氣道掌握權(quán)交出去之前，應(yīng)該追求100%的喉罩位置滿意度,，然后以最小的壓力追求最底限的潮氣量,，這會(huì)讓你最大程度地降低不得不放棄喉罩的機(jī)會(huì)”?！巨D(zhuǎn)載】
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