“無痛分娩中國行”為２００６年由美國西北大學發(fā)起的公益性醫(yī)療活動,，旨在推行安全有效的椎管內分娩鎮(zhèn)痛,，改變中國高剖宮產率和低分娩鎮(zhèn)痛率的現(xiàn)狀，提高產婦,、胎兒及新生兒的安全性,，幫助全面建立產科麻醉。此文為胡靈群教授率領的美加產房多學科團隊提供的《無痛分娩中國行》產科麻醉常規(guī)及實施細則,，對中國各級醫(yī)院有重要的指導意義,，鄭重推薦！
無痛分娩中國行》產科麻醉常規(guī)
一．24小時進駐產房
二．麻醉交接班常規(guī)
即刻剖宮產準備：
·麻醉機安全檢查
·手術室內準備檢查：監(jiān)護儀,吸引器,氣道處理設備,電池
·藥物準備：預防返流/誤吸藥物：胃復安,、雷尼替丁,、枸櫞酸合劑或 50ml碳酸氫鈉；
·麻醉藥物：異丙酚,、司可林,、3%氯普魯卡因或2%利多卡因混合物（堿化）
麻醉車清單（詳見另一專門的清單）
·藥物準備包括試驗劑量
·氣道處理設備
·靜脈輸注液體
·記錄單
患者當前狀況核查
·特殊病史、體征,、氣道檢查,、實驗室檢查結果、凝血功能及其它風險
·當前椎管內阻滯情況
·開始時間
·功能狀況（再次給藥時間,、麻醉平面,、患者滿意度）
·未決情況：病史及體格檢查、實驗室檢查,、麻醉計劃
·剖宮產和產后出血的風險
三．日常工作
病史體檢和簽知情同意書：每個入產房的病人
·詳見病史體檢
椎管內阻滯前麻醉核查
·與護士,、婦產科醫(yī)生及麻醉主治醫(yī)師溝通
·接監(jiān)護儀，開放靜脈通道,，補液
·核對：患者住院號,、病史、體格檢查,、實驗室檢查,、過敏藥物、目前用藥,、知情同意書
·麻醉車內已經準備好了藥物,、設備,、靜脈輸液等其他輔助物品
麻醉結束后核查
·拔除硬膜外導管,，記錄導管頂端是否完整
·丟棄剩余藥物并做文字記錄
·完成麻醉記錄單
定期查房
·每一，兩小時查視每一位產婦的情況：疼痛指數(shù),，鎮(zhèn)痛平面,，血壓,，其他主訴
隨訪(具體見隨訪記錄單)
·麻醉醫(yī)生是否評估了昨天以來所有產后患者？
·是否有患者主訴任何并發(fā)癥,？比如頭痛,、神經癥狀或背痛？
·有并發(fā)癥的患者是否已經恰當處置,？（病史,、體檢、可能的影像資料,、藥物治療等）
《無痛分娩中國行》2014年產科麻醉實施細則
一．分娩鎮(zhèn)痛篇
A. 產婦準備
操作前/中, 開放靜脈通路輸林格氏液或生理鹽水500-1000mL, 血壓, 脈搏氧飽和度, (有可能的話)胎心監(jiān)護, 臥位時絕對保持子宮左傾(右側腰背部墊高),。
B. 操作
產婦座位或側臥, 硬膜外負壓法,平均深度4cm, 置管4-5cm, 去脂噴霧加貼保護導管, 產婦子宮左斜位, 試驗劑3mL(1.5%利多卡因+1:200,000腎上腺素, 血管內置管陽性者: 45秒內心率增加15次/分), 或3mL 3%氯普卡因(血管內置管陽性者:短暫一過性耳鳴、口唇麻木,、金屬味）, 兩者蛛網(wǎng)膜下腔置管陽性: 3分鐘內下肢肌力為III/V以下,。陰性后, 局麻藥鎮(zhèn)痛 (見“藥物選擇”)。
C. 無痛的定義
幾乎不痛, 能感受到宮縮壓迫感. 早期(第一產程)應達到胸10平面, 晚期(第一產程末)需要骶部的鎮(zhèn)痛,。
D. 藥物選擇
A）第一(胸10–腰2),、第二產程(腰4–骶 4)
1. 硬膜外鎮(zhèn)痛
潛伏期或產程早期的初/經產婦、疑有困難氣道或有可能剖宮產者
a. 初始量: 0.125% 布比卡因 10-15 mL +芬太尼 50-100 μg, 或以下持續(xù)量b的藥液20ml ,，10-12分鐘內起效
b. 持續(xù)量: 0.06% 布比卡因 +芬太尼 2 μg/mL; 8mL/h, 10ml /次, 最大量32ml/h(病人自控泵), or 12-15ml/h（單純微泵）
2. 腰硬聯(lián)合
可以用于各期產程的產婦,但初產婦潛伏期的用藥不一樣(2.a.),用4-5吋的Whitacre腰穿針配硬膜外包或腰硬聯(lián)合包,硬膜外針到位后,通過硬膜外針孔進腰穿針, 給腰麻藥, 退針, 置硬膜外管, 給試驗劑量, 微泵硬膜外持續(xù)量(1.b.)
a. 初產婦宮口3cm以下
腰麻 : 25 μg (0.5 mL) 芬太尼
b. 初產婦宮口≥4cm或經產婦(含第二產程)
腰麻: 15μg(0.3 mL)芬太尼+0. 5%布比卡因0.5mL(無防腐劑)
c. 持續(xù)量: 見A1.b.
B)羅哌的劑量是布比/0.65(腰麻),布比/0.6(硬膜外)的量
E. 器械助產的鎮(zhèn)痛
1. 硬膜外置管者
置產婦坐位或半臥位(60-90度), 鎮(zhèn)痛平面骶2-4
10-12mL 3% 2-氯普魯卡因(有胎兒窘迫可能的緊急情況),或 2 %利多卡因(5-8分鐘起效)
2. 無鎮(zhèn)痛者
腰麻: 40-50 mg 高比重5%（或2%等比重）利多卡因
F.疑難排解
A）鎮(zhèn)痛不全
2. 加0.125%布比卡因后, 雙側感覺平面在胸10, 鎮(zhèn)痛仍不完全
追加0.25%布比卡因10mL仍不滿意者, 重新置管 改成微泵0.1%布比卡因+1.6 μg/mL芬太尼
3.窗口型“鎮(zhèn)痛不全”
a.臥于痛側位
b.追加0.125%布比卡因8-10mL
c.調高微泵2-3mL/hr
4. “腰背痛”常見于胎枕后位
a.追加50 μg (1mL) 芬太尼+0.125%布比卡因10mL
b.改成微泵0.1%布比卡因+1.6μg/mL芬太尼15-18mL/hr
5.第二產程鎮(zhèn)痛不全
a.產婦起坐((半)坐式分娩),追加7-10 mL 0.125%布比卡因
b.調高微泵3-4mL/hr
6. 經5.ab處理后, 第二產程鎮(zhèn)痛仍不滿意
a.追加5-8 mL 0.25%布比卡因
b.再上調微泵3-4 mL/hr
B）硬膜外導管移位?(產婦的感覺平面不清楚)
a.追加8-10 mL 2%氯普魯卡因或8-10mL 1%利多卡因, 5分鐘內均應起效; 否則, 重新置管, 切忌拖延誤事
C）低血壓-收縮壓低于100mmHg或20%的基礎收縮壓
a.快速輸晶體
b.靜注麻黃素6-12mg 或新福林100μg爭取時間
D）分娩鎮(zhèn)痛后15-30分鐘的胎心過緩
a.查感覺平面排除高位或全脊柱麻醉
b.排除低血壓
c.左側臥位
d.加快靜脈輸液
e.給氧
f.靜注麻黃素5-10 mg (即使產婦血壓正常)
g.暫停催產素
h. 考慮硝酸甘油100μg靜注, 或0.8mg舌下含服,，或特布他林 (β2腎上腺素受體激動劑)皮下注射, 以減緩宮縮
二．剖宮產篇
A.常規(guī)
1.術前: 30 mL枸櫞酸合劑口服, 10 mg胃復安+50 mg雷尼替汀IV靜注
2.術中:
a.雙側胸4平面, 常見低血壓和惡心/嘔吐
b. 催產素靜滴, 20單位/L, 始于夾斷臍帶, 宮縮滿意后減量
c.產婦子宮左斜位
d.總液體量約2000 mL
e.總失血量800-1000mL
3.術后:術后鎮(zhèn)痛選擇:
a. 夾斷臍帶后, 硬膜外置管內注射3.5-4 mg (0.5 mg/mL, 7-8 mL) 無防腐劑嗎啡(需要40分鐘起效)
b.蛛網(wǎng)膜下腔無防腐劑嗎啡150ug (0.5 mg/mL, 0.3 mL)
注意！a和b都需專項術后醫(yī)囑, 以防合用其他嗎啡類鎮(zhèn)痛劑, 導致過度呼吸抑制
c.產婦自控靜脈鎮(zhèn)痛
B.擇期剖宮產
1.腰麻(也可用于急診剖宮產),快速輸液1-1.5L的同時
0.75%高比重布比卡因1.6mL（或同量的2%等比重）+芬太尼15 μg (0.3 mL)
2.硬膜外, 在快速輸液1-1.5L的同時
3% 2-氯普魯卡因20-25 mL,，或
2% 利多卡因20mL+5%碳酸氫鈉3mL+100μg芬太尼(2mL)+10 μg腎上腺素 = 20-25mL(用30mL針筒)
C. 即刻剖宮產
1. 全麻
a. 檢查氣道, 口服枸櫞酸合劑30mL, 左子宮位(20°側臥位), 四次深呼吸, 查胎心
b.產科醫(yī)生沒有做好準備, 手術刀在手前, 絕不誘導?。?/font>
c. 環(huán)狀軟骨加壓,1-1.5mg/kg丙泊酚+1mg/kg琥珀酰膽堿-快速誘導, 聽呼吸音,測到CO2,讓產科動刀
d.胎兒產出前, 50%氧+50%笑氣+異/七氟烷1MAC
e. 胎兒產出后, 30%氧+70%笑氣+異/七氟烷0.5MAC (必須減量)+靜脈150-250μg芬太尼+去極化肌松劑(不一定需要, 硫酸鎂靜滴增加肌松劑的作用)
f.必要時考慮咪噠唑侖以防術中知曉
g.胃管排空胃內容, 清醒拔管
2.有硬膜外置管者
3% 2- 氯普魯卡因 20-30 mL (3-5分鐘內全部給完)
產后出血的藥物選擇
a.催產素 20-30 單位/I000 mL IVgtt
b.麥角新堿: 0.2 mg IM (絕對不能靜脈注射, 高血壓忌用)
c.欣母沛(前列腺素F2α): 0.25 mg IM (絕對不能靜脈注射, 哮喘忌用)
d.米索前列醇: 0.5 – 1.0 mg肛栓
以上a, b, c可由產科醫(yī)生子宮肌內注射
三．胎盤滯留刮宮篇
大號靜脈通道(16G以上), 血型配血(至少2單位), 口服枸櫞酸合劑30mL, 輸液擴容
麻醉選擇
1.麻醉監(jiān)護+宮頸旁阻滯(可能需要較深的催眠深度)
2.有硬膜外置管者: 10-15 mL 3% 2-氯普魯卡因 10-15mL (胸10平面)
3.腰麻: 5%高比重利多卡因 40-50 mg或同量的2%等比重
4.全麻(很少用)
快速誘導(C.1.c.): 低血壓者,用0.2mg/kg依托咪酯或2 mg/kg氯.胺.酮誘導; 50%氧+50%笑氣+異/七氟烷1.5-2MAC維持,刮宮干凈后減至0.25MAC
子宮肌松(剖宮產或胎盤滯留刮宮中可能需要)
a.根據(jù)作用和孕婦血壓, 靜脈硝酸甘油100μg起步, 逐漸加量, 通常100-250μg
b.全麻, 氣管插管, 吸入麻醉至3-4MAC
四．宮頸環(huán)扎術篇
麻醉選擇(胸10平面)
快速輸液1-1.5L的同時
腰麻:5%高比重利多卡因 40-50 mg (1mL),，或同量的2%等比重
五．輸卵管結扎術篇
麻醉選擇(胸10平面)
1.有硬膜外置管者:15-20 mL,，2%利多卡因
2. 腰麻: 5%高比重利多卡因 75-100 mg，或同量的2%等比重
