病例選擇與方法
隨機(jī)選擇 2011 年 1~12 月收入重癥醫(yī)學(xué)科機(jī)械通氣病人共 56 例,，病人采取左或右側(cè)臥位，翻身角度 30°,，床頭抬高 30°,，采用最小閉合技術(shù)法注氣并同步監(jiān)測氣囊壓力，由同 1 名醫(yī)生和 1 名護(hù)士配合操作,。注氣測壓前先吸盡患者口咽部,、氣囊上方分泌物。關(guān)閉測壓表的注氣開關(guān),，打開三通閥的 3 個端口,，護(hù)士將測壓表的側(cè)孔與三通閥的水平端口一端相連接，另一水平端口與氣囊外注氣孔相連接,，氣囊會自動放氣,，同時醫(yī)生聽診頸部外側(cè)喉與氣管處，可聽到粗大的氣過聲,，此時用 10mL 注射器接三通閥丁字端口,，向氣囊內(nèi)緩慢充氣，直至聽不到漏氣聲為止,，然后抽出0.5mL氣體,，此時又可聽到少量漏氣聲，再從0.1mL開始注氣,，直至吸氣時聽不到漏氣聲為止,，并同時監(jiān)測氣囊壓力表所監(jiān)測到的數(shù)值。
每日上午 9:00 按以上方法常規(guī)測壓,、注氣 1 次,，作為當(dāng)日最理想氣囊壓力值做好記錄并交班，以后每隔 4h 由護(hù)士單用氣囊壓力表測壓校正 1 次,。測壓時避免患者煩躁,、咳嗽、呼吸急促等因素影響測定結(jié)果,。并統(tǒng)一在吸氣期測壓,，避免不同的呼吸周期所造成的誤差。另外當(dāng)氣道吸氣峰壓超過 30cmH2O 時,，重新由 2 名醫(yī)護(hù)人員協(xié)作注氣,、測壓進(jìn)行校正。
結(jié)果
實(shí)際測量壓力范圍 10~42cmH2O,其中氣囊壓力范圍在25~30cmH2O 的患者僅有 53.57%,壓力范圍在 10~25cmH2O和 30~42cmH2O 患者各為 28.57%,、17.86%,。
討論
機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭等危重疾病的重要手段，人工氣道的氣囊內(nèi)注氣量的多少,，一直未有明確的規(guī)定,。人工氣道氣囊充氣過度，長時間過高的氣囊壓力會造成氣管黏膜的損傷，如缺血,、潰瘍和炎癥,，氣囊充氣不足可導(dǎo)致通氣不足、下呼吸道感染,、人工氣道滑脫等并發(fā)癥,。但氣囊壓力的監(jiān)測還不被重視，多數(shù)醫(yī)院使用傳統(tǒng)的手指捏感法注氣,，感覺以“比鼻尖軟,，比口唇硬”的程度，但此法的判斷標(biāo)準(zhǔn)不同個體感覺差異大,，無法準(zhǔn)確判斷氣囊壓力,。
機(jī)械通氣時氣囊壓力的管理必需兼顧密封性和安全性，呼吸治療提倡應(yīng)用“充最小量的氣體于球囊”而起到最佳的氣道密閉效果（最小閉合量技術(shù),，即 MOV 技術(shù)）,，應(yīng)用高容低張氣囊導(dǎo)管插管和最小閉合容量技術(shù)對氣囊注氣是一種比較理想的方法。但并非絕對安全,，要注意氣道壓對套囊封閉壓的影響,，Guyton所做的一項(xiàng) 15 例患者的前瞻臨床試驗(yàn)表明即使正確充盈套囊，如果氣道峰壓過高仍可造成氣道粘膜缺血性損傷,。李澤葵等人的研究當(dāng)氣道吸氣峰壓超過 30cmH2O 時,，氣囊的壓力有可能過高，有可能對氣管粘膜造成缺血性損害,。
氣囊壓力除了受氣囊注氣量影響以外，還受氣管套管類型,，患者體位和氣管套管使用時間等多種因素的干擾,。Granja 在一項(xiàng) 95 人的前瞻臨床試驗(yàn)中得出結(jié)論，認(rèn)為每天 3次監(jiān)測套囊壓可預(yù)防氣道粘膜缺血性損傷和氣管狹窄,。蔣芳琴等人研究患者吞咽時氣囊壓力相對增高,，導(dǎo)致漏氣速度較常壓時加快，因此,，對于存在吞咽反射的患者 4h 后注氣校正,，防止氣囊漏氣尤為重要。趙靜月等人研究對于機(jī)械通氣治療的氣管插管建立人工氣道的危重病人,，應(yīng)該至少每隔 4h 注氣校正 1 次,。楊晶等人的研究氣管導(dǎo)管氣囊對黏膜所產(chǎn)生的壓力受不同體位的影響，半臥位時氣囊對氣管壁表面壓力相對較小且呈相對均勻分布,，所測氣囊壓力最小,。
《機(jī)械通氣指南》（2006）推薦機(jī)械通氣患者沒有體位改變的禁忌癥，應(yīng)予半臥位，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生,。但綜合管理病人,，預(yù)防危重病人壓瘡發(fā)生，避免剪切力對皮膚的損害建議床頭抬高不宜超過 30°,，所以,，入住重癥醫(yī)學(xué)科的病人除禁忌癥外常規(guī)床頭抬高 30°，每 2h 翻身 1 次左,、右側(cè)位,，翻身角度 30°。張漢湘等對 Hudson 導(dǎo)管不同管號注入不同氣量與囊內(nèi)壓的變化關(guān)系進(jìn)行了測試,，發(fā)現(xiàn)管號越小,，套囊充氣量越少，增加或減少囊內(nèi)氣量使得囊內(nèi)壓變化幅度較大,。反之,，管號越大，其順應(yīng)性越大,。并對不同品牌導(dǎo)管的套囊注氣量與氣囊內(nèi)壓值的關(guān)系進(jìn)行了對比測試,，結(jié)果顯示同一管號在相同注氣量時囊內(nèi)壓有明顯差別。因而,，臨床管理需要精確測量氣囊壓力,，如果每隔 4h 由 2 人注氣測壓校正 1 次，工作量大,，浪費(fèi)人力,，所以每日常規(guī)注氣、測壓校正后護(hù)士記錄當(dāng)日實(shí)際理想壓力值,，每隔 4h 單用測壓表測壓校正 1 次,，可節(jié)省人力。
結(jié)論
為了避免由于氣囊壓力過高或氣囊壓力過低造成的各種并發(fā)癥,，確保氣囊管理的安全性和密閉性,，建議應(yīng)用高容低張氣囊導(dǎo)管和最小閉合容量技術(shù)對氣囊注氣同時測氣囊壓力作為病人當(dāng)日理想氣囊壓力值，常規(guī) 4h 測壓校正 1次,，另外當(dāng)氣道吸氣峰壓超過30cmH2O時,，重新由2人注氣、測壓進(jìn)行校正,。為了減輕氣囊對氣道粘膜的壓力兼顧預(yù)防壓瘡及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生,，綜合管理病人，病人體位除禁忌癥外建議常規(guī)床頭抬高 30°,，病人采取左或右側(cè)臥位,，翻身角度 30°,。
駝人集團(tuán)低損傷氣管插管
人工氣道氣囊充氣過度，長時間過高的氣囊壓力會造成氣管黏膜的損傷,，如缺血,、潰瘍和炎癥；氣囊充氣不足可導(dǎo)致通氣不足,、下呼吸道感染,、人工氣道滑脫等并發(fā)癥。
駝人集團(tuán)低損傷氣管插管,，特有的雙囊設(shè)計,，在保證有效封堵、固定等作用下,，由呼吸氣體讓內(nèi)囊?guī)油饽也粩喑溆?、收縮。使氣管導(dǎo)管氣囊與氣道壁保持適量接觸,，降低氣管導(dǎo)管氣囊對氣道的壓迫,，不但可延長帶管時間，也使拔管更加輕松（長時間帶普通型導(dǎo)管,，有致氣囊與氣道壁粘連現(xiàn)象）從而有效規(guī)避上述問題,。
