2014年中國行后,，我和趙培山醫(yī)生受美國華人麻醉學會委托，發(fā)表一些觀感,。這是我們對中國產科麻醉的客觀感受,，主要談及到中美之間產科麻醉差異，沒有任何貶低或吹捧之意,。僅供大家參考,。
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中國產科麻醉現(xiàn)狀 - 2014 年《無痛分娩中國行》后感想（一）
Obstetric Anesthesia in China
– Findings from the No Pain Labor Delivery Global Health Initiative
德克薩斯大學達拉斯西南醫(yī)學中心 陶為科
自2004年來，本人每年多次前往國內各級醫(yī)院,，并自2010年開始參與芝加哥西北大學胡靈群醫(yī)生主持的《無痛分娩中國行》活動,。對國內的產科,，新生兒科，以及產科麻醉有一些認識,。
中國的剖宮產率,，居世界“領先”地位。由于多年來剖宮產所向披靡的風行,，造成了中國產科麻醉的一些特殊情景：
1，病人的分布問題：美國具有一定規(guī)模的產科,，都有一個產房（Labor and Delivery Unit）,，那里管理所有和妊娠分娩有關的患者，也配備有專門的產科麻醉醫(yī)生和新生兒急救團隊,。即使是不需要經過經陰道試產那些擇期剖宮產的產婦,，也由產房統(tǒng)一管理。孕產婦的手術,，都在產房自己的手術室完成,。椎管內鎮(zhèn)痛也好,，擇期剖宮產也好,，操作和管理，都是麻醉醫(yī)生完成,，從術前評估，到術后并發(fā)癥管理,，產科麻醉醫(yī)生做到的是一條龍服務,。產科麻醉醫(yī)生，對產婦的病理生理,，自然分娩的程序,，以及椎管內穿刺用藥的技巧，也有一些獨到之處,。
和美國的產科病人相比,，中國的產科病人，來到醫(yī)院后,，出現(xiàn)明顯的“兩分流”現(xiàn)象：大部分患者為剖宮產患者,，剖宮產在普通手術室完成手術，而普通手術室的麻醉醫(yī)生并不都是專職的產科麻醉醫(yī)生,，平時產科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生的交流,，也主要是在剖宮產手術時進行。另一部分進入產房的經陰道分娩患者,，往往是助產士和導樂（doula）為主要管理者,。由于經陰道試產的產婦身體絕對健康,，產科條件也好，所以很少有有產婦需要從經陰道分娩轉為剖宮產（intrapartum cesarean delivery）,。產房里手術室很遠,，需要電梯。一般產房,，沒有美國的“兩手準備”（double setup）的理念,。但這種系統(tǒng)的弊端，在于一旦需要緊急手術,，轉運和麻醉的轉換,，很難有效做到。
2,，助產士的工作范圍和對于分娩鎮(zhèn)痛的概念：由于上述系統(tǒng)的建立，助產士在產房內起到了很重要的作用,。她們往往決定患者是否需要鎮(zhèn)痛,。目前還有相當大部分的助產士還鼓勵產婦“自然”分娩，即沒有椎管鎮(zhèn)痛的分娩,，或采取其他方式,，如水中分娩等。如果產婦有了分娩鎮(zhèn)痛,，助產士對于泵的管理,，一般不會通過麻醉醫(yī)生。助產士一般也是新生兒復蘇的第一線人物,。對于產婦的鎮(zhèn)痛效果,，病人和助產士一般都不會把完全無痛作為目標，認為疼痛有所減輕就可以了,?；緵]有breakthrough pain 這個概念。更有甚者,，對于椎管鎮(zhèn)痛后,，患者完全不叫喚，有的助產士覺得不習慣,，認為沒有叫喚聲,，就不知道病人的好壞?！吨袊小返膱F隊中,，不少人聽到這樣的言談，紛紛落淚,。
3,，麻醉醫(yī)生對產房工作的參與程度：椎管內鎮(zhèn)痛開展比較好的醫(yī)院,，可以有專職的麻醉醫(yī)生駐扎在產房，但人數(shù)不多,，一般為一人,，而更多的醫(yī)院，麻醉科往往認為產房投入沒有多大價值,，除非有特殊要求或關系的,，麻醉科不會派人。產科麻醉,，在大多數(shù)醫(yī)院,，還停留在“麻一針”水平－ 叫麻醉醫(yī)生來，穿刺好后,，麻醉醫(yī)生走人，泵由助產士管理,。對于沒有麻醉醫(yī)生在場的醫(yī)院,，有強忍法，水中分娩法,，瑞芬法等,。
即使有人進駐產房，但人手遠遠不夠,。麻醉醫(yī)生 的任務,，也一般停留在穿刺和泵的設置上。對于泵開始后患者的鎮(zhèn)痛效果,，往往沒有時間顧及去主動觀察,。目前，剖宮產占產婦的絕大多數(shù),，稍有一些問題的產婦,，都直接去了手術室，所以留在產房的產婦,，一般是絕對健康的,。這在某種程度上，掩蓋了麻醉投入不足的隱患—— 即使術前評估不到位,，也不太會有災難性的后果,。但是，隨著中國對剖宮產率降低的硬指標下達,，這個情況正在慢慢改變,。我們在中國遇到的最常見的一個問題，就是硬膜外鎮(zhèn)痛如何改為剖宮產麻醉的問題,，就說明了這個問題,。
由于產婦的低風險特征和中國文化,，產婦沒有禁食的概念：面條，米飯,，排骨,，巧克力，紅牛,，食品和營養(yǎng)品十分豐富,。但是，即使是“順產”,，也有不可預知的情況,。一位產婦因血壓降低變成植物人的產婦，成為了產科麻醉敗筆的例證,。我們所見到的產婦嘔吐,，也是很危險的。盡管 double setup 和經陰道分娩轉剖宮產的患者比美國少見,，但一旦需要,，一般是緊急性的。在目前政府要求降低剖宮產,，提高經陰道分娩患者的比例的大環(huán)境下,，產科和麻醉對于緊急剖宮產的時刻準備的理念和設備，需要亟待解決,。
4,，產房的硬件和藥品問題：一般產房，沒有自己的手術室,，或許有一臺麻醉機,，但由于上述說的鎮(zhèn)痛轉剖宮產的產婦尚不多見，麻醉機基本處于廢棄狀態(tài),，或只用來監(jiān)護一下血壓而已,。對于椎管鎮(zhèn)痛后需要轉為剖宮產的，一般需要轉運到手術室去完成,，時間至少20 分鐘,。對于特別緊急的，有在局麻下完成的,。我們所見的一例產婦,，局麻下剖宮產，產婦本人撕心裂肝大叫,，全身亂動,，產科醫(yī)生差點把刀切傷自己。我們在《中國行》的活動中,，力圖推動的是四分鐘入室,，五分鐘取胎的觀念,。這個要求，目前在國內幾乎沒有單位可以做到,。
緊急狀態(tài)下的剖宮產,，如果麻醉醫(yī)生不在場，很難做到能立刻加藥改為麻醉,。即使麻醉醫(yī)生在場,，很多時候需要全麻完成，而上述的全麻配備,，如氣管插管,，喉罩，吸引器,，和全麻誘導藥物,，很少處于時刻戒備狀態(tài)。由于教科書中把琥珀膽堿增加胃內壓,，顱內壓,，和眼球壓力作用的夸大，有些醫(yī)院甚至沒有琥珀膽堿（succinylcholine）,。
對于硬膜外鎮(zhèn)痛，最常見的是使用0.1%的羅哌卡因（ropivacaine）,。盡管布比卡因（bupivacaine）在產科使用有良好的安全記錄，但可能是利益和宣傳的關系,，很少被采用,。
硬膜外穿刺包里，沒有含有利多卡因（lidocaine）和腎上腺素（epinephrine）的試驗劑量藥物（test dose）－ 中國政府規(guī)定,，做設備的廠商,，不能包裝藥物，所以試驗劑量也基本沒人去做,。國內最常用的“駝人”牌穿刺包,，一直采用質地比較硬的尼龍導管。進口的軟質導管,，價格要在200人民幣以上,。在《中國行》團隊的鼓勵下，駝人已經開始生產軟質導管,，但似乎要額外購買,。
中國目前沒有丹曲林（dantrolene）。脂肪乳劑（intralipids）在 ICU 作為靜脈營養(yǎng)劑使用,，但麻醉科基本沒有把它作為局麻藥急救藥物常規(guī)準備,。
5,，產科，麻醉,，新生兒急救方面的一些理念問題：
1）,，目前在美國做分娩鎮(zhèn)痛，宮口沒有最小,，也沒有最大,。只要產婦要求，就可以做,。而在國內許多人士中,，對于宮口不到三公分，就堅持不做椎管內鎮(zhèn)痛,；
2）,，對于椎管內鎮(zhèn)痛后，產程延長有很多顧慮,，特別是對第二產程 2 小時非常敏感,，好像兩小時一到，就要開刀,。目前ACOG 已經修正了做法：第二產程,，到了多少就要剖宮產，這個數(shù)字沒有確定,。對于初產婦,，有硬膜外鎮(zhèn)痛的，讓產婦產程至少用力3小時,，可以達到 4 小時,。同時強調，決定是否因第二產程過長,，不是不斷看表,，而是看母嬰狀況。對于第二產程的顧慮,，可以說是帶來了一些列不良后果：宮口一旦開全,，無論胎頭位置有多高，就開始要產婦用力,，結果產婦筋疲力盡,，胎頭卻遲遲不下，最后來一個不必要的剖宮產,；對于第二產程的“心急”,，也使得眾多的產婦經受器械助產（產鉗）和會陰側切。此外，對于第二產程延長的顧慮,，也使很多助產士在第二產程為產婦停鎮(zhèn)痛泵,，導致鎮(zhèn)痛失效。
3）,，硬膜外刺破后,，一般采取保守療法或“回避”法：產婦添了寶寶，心情一般很好,，給點止痛藥,，可以了，還有,，如果麻醉醫(yī)生去告訴病人,，頭痛是麻醉造成的，豈不是自找麻煩,。中國麻醉學會,，不主張用血補丁（epiduralblood patch）治療硬膜刺破后頭痛,。對于這個問題,，A&A主編，《中國行》團隊的Steven Shafer特地和中國麻醉學會主委劉進通電話,，邀請他寫一份有關血補丁效果的總結分析,，發(fā)表在A&A的中英文版上。
4）,，新生兒復蘇時,，比較強調對分布深度吸引，其原因是胎兒肺部呼吸音粗糙,。美國去的NICU醫(yī)生們，反復強調：正常胎兒內的液體,，是肺泡分泌的,，通過四次正常呼吸，就可以吸收,，沒有必要去吸引,。需要吸引，也只是用球囊吸引口鼻,。深度氣管內吸引,，導致的是胎心下降，也達不到效果,。
5）,，新生兒臍靜脈置管使用很少，急救時常用氣管內給藥。臍靜脈給藥的復蘇成功率,，遠遠高于氣管內給藥,，這也是我們在中國推廣的技術之一。
總體說來,，產科在在中國,，還總體上分為手術室內剖宮產和產房內的經陰道分娩。產房還沒有真正成為產科－麻醉－新生兒科室集體協(xié)作的地方,。隨著今后剖宮產率下降的行政要求,，建立一個安全舒適的產科，還是一個十分艱巨的任務,。
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中國產科麻醉現(xiàn)狀 - 2014 年《無痛分娩中國行》后感想 （二）
Obstetric Anesthesia in China
– Findings from the No PainLabor & Delivery - Global Health Initiative
塔夫茨大學醫(yī)學院醫(yī)學中心麻醉科 趙培山
在《無痛分娩中國行》的隊伍中,，我不算什么元老，但是一個積極分子,。經歷了三次《中國行》,，看到許多中美的不同。比如,，病人特點,、醫(yī)療環(huán)境、行醫(yī)方式和理念等等,。但是,，我想病人安全和讓病人滿意應該是相同的，在這方面我們還有很大的改善余地,。
人文關懷要到每個人,。在我去過的幾家醫(yī)院，醫(yī)護人員似乎不知道,，或是不在乎由主動脈-下腔靜脈壓迫（Aorta-caval compression ）引起的“仰臥位低血壓綜合癥”（Supine hypotensionsyndrome）,。所以，產婦全是平躺在床上,。當問起為什么不在病人右側胯下墊個枕頭時,，我得到的回答往往是“我們的病人自己總在床上翻身，不會有腹腔血管壓迫引起的低血壓”,?？墒牵覀冊涀柚惯^一例因胎心不好的“急診剖宮產”,，因為當助產士發(fā)現(xiàn)胎心不好時,，產婦是平躺在床上的。我們一量病人的血壓,，是70/40毫米汞柱,。馬上讓產婦左側臥位,，給病人吸氧、靜脈補液等一些很簡單的宮內復蘇措施,，眼見著胎心隨著病人血壓的恢復而正常,，避免了一次急診剖宮產。類似的情況聽說在其他《中國行》的醫(yī)院里也發(fā)生過,。
妊娠后期（大于36周）,，大約三分之一的孕婦平躺時動脈收縮壓可降低20%以上，4%的孕婦平躺時,，收縮壓可降低40%以上,。早在上個世紀六、七十年代,，多事兒的外國人非要搞清楚為什么有些產婦平躺時會出現(xiàn)幾乎休克的臨床癥狀,，做了影像學研究。發(fā)現(xiàn)產婦平躺時,，不但下腔靜脈,，主動脈也會受壓，而使病人血壓下降,。在椎管內鎮(zhèn)痛或麻醉下,，發(fā)生“仰臥位低血壓”的病人比例可能更多。但是,，我們并不能預測誰在這三分之一或更多的病人中,，對這些產婦來說低血壓的發(fā)生率就是100%。所以,，我們要求在所有產婦的右側胯下墊個枕頭使子宮左傾（Left UterineDisplacement）大約15- 30度,，以減輕妊娠子宮對腹腔大血管的壓迫（圖一）。國內現(xiàn)在很多人都在講“人文關懷,，尊重生命”,，這應該落實到每一個人啊,！何況這是多于30%的產婦,，而且，每個產婦身上都有兩條生命呢,！我曾和一家婦幼保健院的院長建議買很多枕頭。我想這不是醫(yī)院的負擔,，但卻是提高母嬰安全的舉措之一,。希望院長答應后真的做了。
常規(guī)病人監(jiān)測要習慣,。上邊“急診剖宮產”的病例有一個細節(jié),，就是胎心不好時，并沒有監(jiān)測病人。如果不監(jiān)測病人,，怎么知道病人“不會有腹腔血管壓迫引起的低血壓”呢,？同樣的問題也發(fā)生在有硬膜外管的病人，即使病房都有血壓計,，血氧飽和度儀和胎心監(jiān)護器,，很多醫(yī)院在置管前、后并不監(jiān)測或不及時監(jiān)測病人的生命體征,。在美國的醫(yī)院,，病人產程開始后都要有常規(guī)監(jiān)護。放置硬膜外管前,、后和過程中也需要監(jiān)測病人的生命體征,，特別是置管后更要密切監(jiān)測，及時處理可能的并發(fā)癥,。塔夫茨醫(yī)學中心（TuftsMedical Center）的做法是：每分鐘測量血壓一次,，共5次；之后,，每5分鐘測量一次,，共4次；再每15分鐘測量一次,，共2次,，至血壓平穩(wěn),。然后每30分鐘測量一次，至分娩結束。在美國每個醫(yī)院具體的監(jiān)測時間要求雖不一致,，但大同小異。國內可以根據(jù)自己的情況制定一套監(jiān)測方案,，但不管什么方案,，一定要監(jiān)測。監(jiān)測病人是醫(yī)護人員的日常工作,，我想中國,、美國都知道?？赡苡捎诜N種原因,，比如病人多、人手不夠等讓國內的醫(yī)護人員在日常工作中偷工減料了,。但我的感覺是國內醫(yī)護人員需要的是養(yǎng)成好的習慣（正規(guī)的做法）,。放硬膜外管，或是每次加藥后,，習慣地量一下血壓,，只需要一秒鐘啟動血壓計,，一分鐘測到血壓。這樣的習慣養(yǎng)成后,，不知能避免多少不必要的“急診剖宮產”,，甚至醫(yī)鬧啊,！
麻醉藥品包裝與制備,。一家醫(yī)院曾出現(xiàn)過一例硬膜外膿腫，科主任讓我?guī)椭治鲈??？戳怂麄兊牟僮骱螅野l(fā)現(xiàn)能夠造成污染的環(huán)節(jié)太多,。從試驗藥（劑）量和硬膜外藥液的配制,，到硬膜外管的粘貼固定，全部由麻醉人員在產房操作,。每次打開藥物或液體的安瓿,，都應該先用消毒劑消毒安瓿外面，但并不是每個人都這樣做,。而且,，鋸開安瓿的小輪鋸也不是無菌的。固定硬膜外管應該是無菌,、全封閉式,，有些麻醉醫(yī)生并不能做到這樣。所有這些都會增加污染和病人感染的機會,。
另外,，國內藥品包裝存在致命弱點，即包裝類同,、藥名字跡不易看清楚（圖二）,。這樣很容易造成配藥錯誤，特別是在工作忙,，人員缺少,，沒有多人核對藥物的情況下。要想像美國一樣,，藥物包裝盡量大小不同,，藥名、標簽盡量色彩各異,，（圖三）不在醫(yī)院的職能范圍內,，國內廠家也不一定能在短期內解決這個問題。但是,，如果條件容許,，可以請醫(yī)院藥房統(tǒng)一在無菌條件下配制試驗藥量、硬膜外注射藥液等,，再分裝送往麻醉科,。一般說，藥物配制好后放在4度冰箱保存一周有效,。嗎啡類藥屬于控制性藥品,，保存藥物的地方應有密碼鎖。每次隨《中國行》去國內醫(yī)院,，都是院領導,、麻醉科、產科和助產士/護士來參加?，F(xiàn)在,，我又把藥房拉進來了，為的是病人安全,。藥房也是避免醫(yī)療差錯,、醫(yī)療事故的重要組成部分。
團隊合作應建立,?！吨袊小穲F隊是包括麻醉科醫(yī)生、產科醫(yī)生,、產科護士,，有時還有新生兒科醫(yī)生的一個團隊（圖四）。實際上,，在推廣分娩鎮(zhèn)痛的同時,，我們也一直傳授“團隊合作”的行醫(yī)模式。團隊中缺一不可,，每一個人都是搞好分娩鎮(zhèn)痛,、保障病人安全的重要組成部分。在國內的團隊中,，很多醫(yī)院產科門診和產科病房是兩個科室,，溝通不夠時門診和病房醫(yī)護人員給病人的信息不同，造成產婦對很多臨床介入包括分娩鎮(zhèn)痛的誤解,。有的病人打了分娩鎮(zhèn)痛后效果不好,，也因為缺乏溝通，使硬膜外鎮(zhèn)痛的問題不能及時得到解決,。所以,，有了團隊還不夠，還必須有一個完整,、有效的合作方案,。如果大家從觀念上都想做好分娩鎮(zhèn)痛,，那么，通過這個切入點團隊合作會越來越好,。在中國,，絕大多數(shù)產婦是由助產士接生的，她們像美國產科護士一樣,，伴隨產婦的整個生產過程,。助產士對產婦的饑、冷,、熱,、痛最清楚，她們對產婦臨床處理的介入也最多,。中國的助產士有著不可替代的作用,，她們是搞好分娩鎮(zhèn)痛的一個關鍵。與傳統(tǒng)自然分娩相比,，分娩鎮(zhèn)痛給她們帶來喜悅的同時,，也增加了她們的工作量。所以,，開展分娩鎮(zhèn)痛的醫(yī)院管理層需要認真聽取助產士的聲音,，幫助她們解決人力、物力,、財力上的需要,，在獎勵那些積極開展分娩鎮(zhèn)痛醫(yī)生的同時，同樣需要獎勵努力配合工作的助產士們,。這些表面看起來的“額外”投入,，實際上會給醫(yī)院帶來無法估量的社會效益和經濟回報?！吨袊小返竭^的很多醫(yī)院都有數(shù)據(jù)可查,。
持之以恒是關鍵?！吨袊小吩诘臅r候,，我們感到了大家對分娩鎮(zhèn)痛的積極熱情和產痛不除誓不罷休的決心。然而,，《中國行》離開后,，有些醫(yī)院又回到《中國行》去之前的狀況。在《中國行》大棚下剛生出的分娩鎮(zhèn)痛幼苗,，不得不頂著頑固的舊觀念,、老方法成長。其實，與其像《中國行》在時那樣全民動員,、大張旗鼓地宣揚無痛分娩,，不如集中少量精銳人員，也就是說分出產科麻醉亞專業(yè)組,，堅持不懈,、一步一個腳印地做好分娩鎮(zhèn)痛。分娩鎮(zhèn)痛是產科麻醉的基礎,，而產科麻醉又不僅僅是分娩鎮(zhèn)痛。降低剖宮產率是中國乃至全球的問題,，而更重要的是如何安全地降低剖宮產,。《中國行》推廣的分娩鎮(zhèn)痛和剛剛開始的“高級產科麻醉1+2+3計劃”是安全降低剖宮產的最優(yōu)方案,。但是,，這個方案，不是通過短短一周的《中國行》和幾次有國際頂尖教授們參與講課的學術會議就能真正實現(xiàn)的,。觀念的轉變,、技術的更新和經驗的積累是不能靠“打一針就走”的傳統(tǒng)做法取得的。分娩鎮(zhèn)痛要從基本的病人問診,、體檢,、硬膜外鎮(zhèn)痛的正規(guī)操作、并發(fā)癥的診治,、隨訪等等開始,，而多數(shù)麻醉科醫(yī)生沒有這方面的基礎訓練。所以,，熟練地置管以后,，不知怎樣觀察試驗劑量的反應、不知如何測量鎮(zhèn)痛平面,，不知如何給病人追加藥量,。這些在我們翻譯的《產科麻醉學理論與實踐》教科書和《中國行》的《產科麻醉實施細則》中可以學到?！吨袊小分懿粦蔀榉试硭党傻奈孱伭臍馀?，應該是涓涓細水的開端，踏踏實實地流向產科麻醉的大海,。醫(yī)護人員除了自己在理念上更新,，還應積極向病人宣傳分娩鎮(zhèn)痛的好處，以改變以往國內輿論造成的“中國產婦嬌氣”的誤導（圖五）,。搞好分娩鎮(zhèn)痛和產科麻醉是一個長期,、艱巨的任務，產科麻醉亞專業(yè)組的建立是必須的,。
讓病人更滿意,。第一產程無痛,，第二產程停藥----前功盡棄；分娩無痛,，會陰撕裂修補劇痛----前功盡棄,。會陰修補需要手術麻醉，分娩鎮(zhèn)痛的藥效是不夠的,。這一點國內同胞好像不當回事,。中國人崇尚“忍”，甚至把它看成一種美德,、一種智慧,。然而，不該忍的忍了,，則是一種惡劣,、一種愚蠢。病人不抱怨不代表病人不痛,！如果產科醫(yī)生可以等,，應該叫麻醉醫(yī)生在硬膜外管內加入更濃的局麻藥，比如2%的利多卡因,。如果產科醫(yī)生不愿等,，應該自己在修補部位給病人打局麻藥。
在《中國行》的推動下,，分娩鎮(zhèn)痛已經轟轟烈烈地在中國大地開展起來,。然而，腳踏實地才能穩(wěn)步前進,。搞好分娩鎮(zhèn)痛,，理念是關鍵；發(fā)展產科麻醉,，任重而道遠,。
（陶為科教授供稿 新青年麻醉論壇）
