目前國家醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，全員績效考核,、醫(yī)德量化管理,、臨床路徑與單病種核心等管理制度、措施不斷推出并快速實(shí)施,，我們每個(gè)人在適應(yīng)這些新政過程中不可避免會(huì)有些疑慮與不適應(yīng),。尤其是在社會(huì)整體市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，醫(yī)院要求公益,，實(shí)質(zhì)上不斷呈現(xiàn)的是適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的需求——政府購買醫(yī)療醫(yī)療服務(wù),。在醫(yī)療服務(wù)物化嚴(yán)重，醫(yī)院科室考核表面醫(yī)療質(zhì)量,，實(shí)質(zhì)經(jīng)濟(jì)優(yōu)先,，不免會(huì)影響到我們醫(yī)療行為。同時(shí),，民眾健康意識(shí)增加,，醫(yī)療需求改變，對(duì)醫(yī)療行為監(jiān)督能力提高,，發(fā)生醫(yī)療糾紛比率增加,。對(duì)此，我們?nèi)绾胃玫剡m應(yīng)環(huán)境,，優(yōu)化臨床麻醉管理行為,？對(duì)此,，選擇1年前收集的三個(gè)案例,，敬請(qǐng)各位進(jìn)行討論：
1、患者,，男,，72歲，確診右腹股溝疝擇期行疝修補(bǔ)術(shù),?；颊哂形鼰熓?0年，確診慢性支氣管炎15年，2月前合并肺部感染在本地縣醫(yī)院住院治療,。麻醉前訪視病情評(píng)估ASA II級(jí),，胸片示老年肺改變，ECG基本正常,，三大常規(guī)均正常,。入室常規(guī)監(jiān)測(cè)（3參數(shù)：NIBP，SpO2,ECG）下L2－3硬膜外穿刺置管平順,，平臥位后患者訴房間冷（11月中旬,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院尚未供暖尚未運(yùn)行），手術(shù)室護(hù)士開空調(diào)同時(shí)手術(shù)間燒酒精提高溫度,。麻醉效果良好,，手術(shù)40分鐘結(jié)束。順利拔除硬 外導(dǎo)管送回病房,。術(shù)后3小時(shí)麻醉作用完成消失,，切口疼痛病房肌注哌替啶－異丙嗪。術(shù)后24小時(shí)出現(xiàn)逐漸加重的咳嗽,、體溫升高,，術(shù)后72小時(shí)左右劇烈咳嗽引發(fā)切口裂開，急診入室仍在硬膜外麻醉下行切口減張縫合,。術(shù)后保留硬膜外導(dǎo)管行硬膜外鎮(zhèn)痛,，病房用腹帶加壓包扎腹部，內(nèi)科請(qǐng)縣醫(yī)院會(huì)診后肺部感染治療,。會(huì)診過程中提到手術(shù)室氣溫低,、術(shù)后即應(yīng)使用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵內(nèi)部討論意見?；颊咦≡?周痊愈出院,，但未結(jié)賬。1個(gè)月后醫(yī)院催促結(jié)賬（90%的報(bào)銷）時(shí)患者親屬提出手術(shù)室管理不良,、麻醉醫(yī)生技術(shù)低,，要求經(jīng)濟(jì)賠償。
2,、患者,，23歲，孕1產(chǎn)0,，臀位,，39周，擇期剖宮產(chǎn)入院,。既往有病毒性心肌病史,。術(shù)前檢查ECG心肌缺血、超聲示左室肥厚。麻醉前病情評(píng)估ASA II級(jí),。麻醉前談話麻醉醫(yī)師提到自費(fèi)使用鹽酸羅哌卡因親屬不同意,，術(shù)后使用PCA不同意。選擇布比卡因腰麻,。麻醉常規(guī)操作,，L3－4腰穿順利，注入布比卡因10mg,，5分鐘麻醉平面T8－S5,，手術(shù)35分鐘結(jié)束，母女平安安返病房,。術(shù)后4小時(shí)出現(xiàn)切口疼痛伴心慌,，病房醫(yī)生肌注“新痛定”100毫克稍緩解，術(shù)后24小時(shí)未睡眠,，逐漸出現(xiàn)胸悶,、氣短、心慌,，內(nèi)科會(huì)診考慮心功能不全,，保守治療48小時(shí)無好轉(zhuǎn)而要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。2周后親屬到醫(yī)院“結(jié)賬”要求醫(yī)院對(duì)麻醉選擇與術(shù)后鎮(zhèn)痛問題給個(gè)說法,？為什么知道布比卡因有心臟毒性仍使用,？為什么術(shù)后不用鎮(zhèn)痛泵？醫(yī)院查閱病歷后又強(qiáng)調(diào)麻醉醫(yī)生沒有說清,，“我們不懂,，你們知道為什么不細(xì)說？”,。
3,、患者，男,，17歲,，車禍傷致左腰腹部皮膚挫傷、左股骨橫斷骨折,、左脛腓骨開放傷急診全麻下行左股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定,、左脛腓骨下段開放骨折清創(chuàng)縫合骨折外固定架固定術(shù)。手術(shù)過程順利,，麻醉滿意,，術(shù)中輸血800毫升（術(shù)前Hb 124g/L,HCT 34,8,術(shù)中出血700毫升）。術(shù)后96小時(shí)發(fā)熱,、胸悶、氣短，床旁片示左下肺感染,，胸膜炎,。抗感染治療5天癥狀消失,。住院9周出院前親屬向醫(yī)院遞交手術(shù)過程照片（縣分院,，臨時(shí)手術(shù)室是平房，手術(shù)過程親屬在窗外可看到）,，提出麻醉醫(yī)生所用氣管導(dǎo)管從浸泡盤內(nèi)取出,、麻醉機(jī)螺紋管與鈉石灰沒有更換、消毒過程完全裸露,、術(shù)后病人回病房寒戰(zhàn)及術(shù)中沒有輸血指征為什么要輸血等是導(dǎo)致術(shù)后肺部感染的原因,，要求免除住院所有費(fèi)用。
